اکرم دختری 27 ساله، که با تب و لرز به درمانگاه دکتر مرتضوی مراجعه کرده است. پزشک وی پس از معاینه، بعد از نگران کردن او در مورد بیماریش به او میگوید باید آنتیبیوتیک مصرف کنی و چند سرم هم برایت مینویسم. همچنین برای او آزمایش خون هم مینویسد و به او میگوید برای احتیاط این آزمایشها را هم انجام بده و دوباره به من مراجعه کن تا جوابت را ببینم. یک عکس از قفسه سینه هم برایت مینویسم تا مطمعین شویم ریههایت عفونت نکرده باشد. (این در حالی بود که تمام علائم اکرم شبیه یه سرماخوردگی ویروسی ساده بود و فقط نیاز به مایعات و استراحت داشت!!! به راستی چرا دکتر یک پاکت پر از دارو و سرم به همراه عکس و آزمایش برای اکرم نوشت؟) هفته قبل دکتر مرتضوی پزشکان درمانگاه را دور هم جمع کرده بود و آنها را به نوشتن دارو و عکس و آزمایش بیشتر تشویق میکرد و به آنها وعده گرفتن پورسانت به ازای تجویز خدمت بیشتر میداد. این اتفاقات در نظام سلامت ناشی از سیستم پرداخت "پرداخت به ازای خدمت" یا "Fee for service" است که به اختصار به آن FFS میگویند.
در حال حاضر مدل عمده پرداخت در کشور ما پرداخت بر اساس عملکرد(FFS) است. در این مدل برای هر خدمت ضریبی تعیین میشود. این ضریب در مبلغی ثابت که به صورت سالانه تعیین می شود ضرب شده و قیمت خدمت به دست میآید. ارائه دهندگان خدمات سلامت به ازای خدمتی که ارائه میدهند مبلغ مشخصی دریافت میکنند. خدمت میتواند یک ویزیت پزشک، عکس یا آزمایش باشد. به عبارت دیگر هرچه ارائه دهنده، خدمت بیشتری ارائه دهد دستمزد بیشتری دریافت میکند. این روش پرداخت ارائه دهنده را تشویق به ارائه خدمات بیشتر و کسب درآمد بیشتر میکند. به همین خاطر وقتی به پزشکی مراجعه میکنید پزشک شما را تشویق به دریافت خدمات بیشتر میکند. به این پدیده افزایش تقاضا از سمت ارائه دهنده میگویند.
یکی ازمهمترین علتهای القا تقاضا به بازار سلامت کمبود دانش و آگاهی مردم است. تخصصی بودن بخش سلامت باعث یک طرفه بودن جریان دانش میشود به این شکل که مردم پزشک را دانای مطلق میدانند و چارهای جز اعتماد به پزشک و ارائه دهندگان ندارد. مردم به علت نداشتن اطلاعات کافی، توانایی تشخیص ضروری بودن خدمات تشخیصی یا درمانی را برای خود ندارند. از طرف دیگر چون این خدمات معمولا با کد یا اصطلاحات تخصصی ثبت میشوند مردم متوجه نمیشوند که واقعا آن خدمت را دریافت کردهاند یا نه. حتی اگر بیمار پس از مراجعه و بستری به خدمات اضافی که برای وی فاکتور شده معترض شود، هیچ فرایند و تشکیلاتی برای رسیدگی به شکایت وی، صحتسنجی و الزامسنجی خدمات فاکتور شده وجود ندارد.
در بیمارستانها نیز با توجه به اینکه درآمد یک پزشک وابسته به تعداد خدمات است، پزشک سعی میکند تا از امکانات بستری که در اختیارش قرار داده شده مثل تخت بستری یا اتاق عمل نهایت استفاده را ببرد و بیشترین خدمات را برای بیشترین تعداد بیماری که میتواند انجام دهد. مدیر و رییس بیمارستان نیز با پزشک دارای منفعت مشترک هستند و آنها نیز از خدمات بیشتر سود میبرند. آنها ممکن است پزشک را بابت انجام ندادن خدمات تشخیصی و درمانی مواخذه کنند ولی هیچگاه وی را برای انجام دادن خدمات غیرضروری که برای بیمار عوارض جانبی هم دارد به چالش نمیکشند. این در حالیست که کشورهای پیشرفته برای انجام بسیاری از خدمات محدودیتهایی را قرار دادهاند تا هم از تحمیل هزینههای اضافی جلوگیری کنند و هم آسیب و عوارض بیمار را به حداقل برسانند. برای مثال در کشور آمریکا، انجمن رادیولوژیستهای آمریکا معیارهایی را به عنوان پیششرط برای انجام خدمات تصویربرداری قرار داده است که پزشک را برای تجویز سیتیاسکن یا امآرآی محدود میکند. مثال دیگر پیش شرطهایی است که در رفرنسهای پزشکی برای بستری کردن بیماران داخلی قرار داده شده که بیمار سرپایی را از بیماری که نیاز به بستری دارد، افتراق میدهد. این در حالیست که در کشور ما متخصصان داخلی و اطفال تمایل دارند از تختهای خالی بیمارستان نهایت استفاده را کرده و تا جایی که میتوانند بیمار بستری کنند.
سازمانهای بیمه نیز با وجود مدل FFS به نیروی انسانی متخصص زیادی نیاز دارند. این سازمانها برای بازپرداخت خدمات انجام شده مجبورند از انجام خدمات توسط ارائه دهندگان اطمینان حاصل کنند. برای حصول این اطمینان متخصصان زیادی را مامور بررسی مستندات تشخیصی و درمانی میکنند و با توجه به کمبود کادر درمان در کشور میتوان از این متخصصان در جایگاههای حیاتیتری استفاده نمود. برای مثال به منظور بازپرداخت اعمال جراحی پرونده پزشکی هرعملی که در بیمارستان ها انجام میشود، مستندات توسط متخصصان بیمه بررسی میشود تا از انجام آن عمل اطمینان حاصل شود. این عدم اطمینان به این علت است که بسیاری از ارائه دهندگان، برای کسب درآمد بیشتر اقدام به مستندسازی خدماتی میکنند که برای بیمار انجام ندادهاند. این در حالی است که برخی مدلهای پرداخت در نظام سلامت هستند که نیاز به این سازوکار ندارند و نه تنها چنین تقلبهایی در آن انجام نمیشود بلکه نوع مدل پرداخت هزینهها را از سوی ارائهکننده کاهش میدهد.
علاوه بر مدل FFS مدلهای بهتری برای نظام سلامت در دنیا شناخته شده و استفاده از آنها رو به گسترش است. مدل پرداخت سرانه(Capitation) مدلی است که در آن مبلغی به ازای هر فرد به ارائه دهنده پرداخته میشود و ارائه دهنده موظف به تامین و تضمین سلامت فرد است. این مدل منجر به ایجاد انگیزه برای کنترل هزینهها، تمرکز بر پیشگیری و مدیریت بهتر بیماریهای مزمن میشود. مدل گروههای تشخیصی مرتبط(DRG) نیز به بیمارستانها مبلغی مشخص با توجه به شرایط بیمار میپردازد و ارائه کننده را به سمت مدیریت بهتر هزینهها سوق میدهد. همچنین مدلهای پرداخت مبتنی بر عملکرد یا پرداخت مبتنی بر کیفیت، ارائهدهندگان را بر اساس کیفیت خدمات، نتایج سلامت بیماران یا دستیابی به شاخصهای عملکردی پاداش میدهد. معمولا ترکیبی از این مدلها در نظام سلامت یک کشور استفاده میشود تا عدالت، کیفیت و کارایی را در نظام سلامت آن کشور تضمین کند.
جهان در حال دور شدن از مدل FFS است. تجربه جهانی نشان میدهد این مدل پرداخت که زمانی چرخ اقتصاد نظام سلامت جهان را میچرخاند به دلایل اقتصادی و کیفیتی در حال کمرنگ شدن است. در ایالات متحده سهم استفاده از FFS از 62 درصد در سال 2015 به 39 درصد در سال 2020 کاهش یافته و پرداختهای ارزش محور از 23 درصد به 41 درصد افزایش یافته است. این تغییرات به دلیل افزایش هزینههای سلامت، افزایش خدمات غیر ضروری و ایجاد انگیزه برای درمان به جای پیشگیری، انجام شده است. کشورهای پیشرو مانند انگلستان از مدلهایی با پرداخت سرانه (capitation)، پرداخت مبتنی بر بستههای خدمت و سهیم کردن ارائهدهندگان در صرفهجویی (shared savings) استفاده میکنند تا هم کیفیت مراقبت و هم اثربخشی هزینهها را تضمین کنند. کشورهای پیشرو سلامت در جهان در تلاشند تا در نظام پرداخت تمرکز خود را از کمیت برداشته و بر کیفیت بیشتر متمرکز شوند. در سطح کشورهای OECD نیز روند جایگزینی FFS با مدلهای DRG (پرداخت مبتنی بر گروههای تشخیصی مرتبط)، capitation (پرداخت سرانهای) و Pay for Performance (پرداخت مبتنی بر عملکرد و کیفیت خدمات) سرعت گرفته است، زیرا این مدلها با کاهش انگیزه برای ارائه خدمات غیرضروری، کنترل هزینهها و ارتقاء کیفیت مراقبت، نظام سلامت را به سمت کارایی و اثربخشی هدایت میکنند. این تجربه جهانی نشان میدهد که Fee for Service نه رفاه بیماران را تضمین میکند و نه پایداری مالی نظام سلامت را تأمین مینماید.
سیستم پرداخت FFS دهههاست در کشور ایران ریشه دوانده است و وزارت بهداشت و سازمانهای بیمهگر آن را به عنوان مدل اصلی پرداخت پذیرفتهاند. سوال اینجاست که چرا ذینفعان برای استفاده از چنین نظام پرداختی اصرار میورزند؟ تکلیف ارائه دهندگان و پزشکان که کاملا مشخص است. آنها از این سیستم سود میبرند و قطعا برای تغییر آن تلاشی نخواهند کرد. وزارت بهداشت از سیستم فعلی زیان میبیند ولی با توجه به اینکه اکثر تصمیم گیران آن پزشک هستند در برابر تلاشهای اندکی از کارشناسان برای تغییر، از خود مقاومت نشان داده است. به نظر میرسد سازمانهای بیمه بیشترین تمایل را برای تغییر مدل پرداخت در کشور دارند زیرا که مدیران کلان آن معمولا پزشک نیستند و از بهرهوری بالاتر استقبال میکنند ولی نسبت به مدلهای پرداخت نظام سلامت اطلاعات کافی ندارند.
در پایان باید توجه داشت تغییر در نظام پرداخت کشور کاری بسیار حساس و پرمخاطره است. برای هرگونه تغییر باید از حرکات شتاب زده پرهیز کرد. برای تغییر مدل پرداخت نظام سلامت باید تمام ذینفعان را گرد هم آورد، تحلیلهای لازم را انجام داد و مدل پرداختی با اجماع و پذیرش تمام ذینفعان ایجاد کرد. بهتر است این روش به دور از کپی برداری از سایر کشورها و بر اساس ویژگیهای بومی نظام سلامت کشور ایران طراحی و اجرا شود.
