وحید نوبهار، عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه
نسرین حضار مقدم، عضو هیات علمی پژوهشکده بیمه
آیندهپژوهی در میدان پیچیده تعامل میان نظام پرداخت بیمارستانی و سازوکار مدیریت خسارت بیمه درمان تکمیلی زمانی معنا پیدا میکند که این رابطه در قالب یک شبکه چندسطحی تحلیل شود و نقش هر کنشگر، سازوکارهای اثرگذاری متقابل، جریانهای هزینه، قواعد تنظیمگری، فناوریهای پشتیبان، الگوهای رفتار سازمانی و عوامل بیرونی شکلدهنده محیط درمان در کنار یکدیگر قرار گیرند. بیمارستان به مثابه یک واحد خدماتی، اقتصادی و اجتماعی در نقطه برخورد سه جریان شامل نیازهای فزاینده سلامت، افزایش هزینه نهادههای درمان و انتظار جامعه برای دسترسی پایدار و باکیفیت قرار دارد. بیمه درمان تکمیلی نیز در نقطه مقابل درگیر فشار هزینه، تحول انتظارات بیمهگذاران، وابستگی روزافزون به داده و ضرورت ایجاد پایداری مالی است. این دو نهاد هرکدام برای بقا و کارکرد خود نیازمند تغییر مداوماند و تعاملشان یک میدان کشمکش، همکاری، چانهزنی و تطبیق مداوم را شکل میدهد. هر حرکت در نظام پرداخت میتواند ساختار خسارت بیمه را دگرگون کند که تغییر رفتار بیمهگر نیز قادر است الگوی ارائه خدمت بیمارستان را تغییر دهد. برای فهم آینده این تعامل باید ابتدا بیمارستان را در جایگاه یک بنگاه پیچیده اقتصادی تحلیل کرد. بیمارستان امروز با افزایش عمر جمعیت، رشد بار بیماریهای مزمن، توسعه روشهای تشخیصی دقیق، گسترش فناوریهای پُرهزینه تصویربرداری، افزایش قیمت تجهیزات مصرفی، فشار دستمزد نیروی انسانی ماهر و ضرورت نوسازی مداوم زیرساختها مواجه است. این فشارها هزینه عملیاتی بیمارستان را به حدی رسانده که حتی تغییر کوچک در سیاستهای پرداخت قادر است تعادل مالی آن را برهم زند. در سوی دیگر بیمه درمان تکمیلی با رشد نرخ مراجعه، نوسان قیمت خدمات پزشکی، افزایش پروندههای پیچیده و دشوار و حساسیت شدید بر هزینهکرد مواجه است و هر تغییر در سیستم بیمارستانی ساختار تعهدات آن را متحول میکند. لذا آیندهپژوهی باید بر روندهای پیشران تمرکز کند. یکی از روندهای اثرگذار گسترش پرداخت ارزشمحور است که تلاش میکند مفهوم عملکرد بالینی را بر محاسبه هزینه غلبه دهد. این رویکرد پزشک و بیمارستان را به سمت کاهش عوارض، بهبود تجربه بیمار، جلوگیری از بستری مجدد و کاهش خطاهای بالینی هدایت میکند. اگر این رویکرد در ساختار سلامت یک کشور تقویت شود، صورتحسابهای ارائهشده به بیمه درمان تکمیلی ساختار منظمتری پیدا خواهد کرد و هزینهها از الگوی غیرقابلپیشبینی به الگوی مبتنیبر پیامد تبدیل میشود. این تحول در نگاه بیمهگر میزان خسارت را تحت تأثیر قرار داده و کیفیت اطلاعات را ارتقا میدهد و نیز امکان ارزیابی دقیقتری از عملکرد بیمارستان ایجاد میکند.
روند دیگر پرداخت تجمیعی است که برای هر مسیر درمانی یک رقم ثابت تعیین میکند. این سازوکار باعث میشود بیمارستان انگیزه مدیریت مؤثر مسیر درمان را داشته باشد و از انباشته شدن خدمات غیرضروری جلوگیری شود. در بسیاری از پروندههای خسارت بیمه درمان تکمیلی افزایش هزینه ناشی از تکرار تصویربرداری، آزمایشهای همپوشان، داروهای غیرضروری و بستریهای طولانی است. پرداخت تجمیعی با محدودکردن امکان افزودن خدمات مازاد، این الگوی هزینهزا را تعدیل میکند و به بیمهگر امکان میدهد پیشبینی مناسبی از هزینه نهایی داشته باشد. توسعه نظام گروههای مرتبط با تشخیص نیز تحول سوم است که هزینه را بر اساس دستهبندیهای دقیق بیماری و شدت آن تنظیم میکند. این رویکرد تفاوت تعرفهای میان بیمارستانها را کاهش میدهد و از رشد هزینههای غیرمتعارف جلوگیری میکند. از آنجاییکه پراکندگی تعرفهها سبب ایجاد اختلافحسابهای طولانی میان بیمه و بیمارستان میشود، این یکپارچگی در تعیین هزینه میتواند یک نقطه اساسی در ایجاد ثبات باشد و در نهایت مدیریت خسارت بیمه درمان تکمیلی را کارآمدتر کند. در کنار این تحولات، ورود فناوریهای دادهمحور و تحلیل پیشبین ظرفیت نظام پرداخت را دگرگون میکند. بیمارستان میتواند با کاوش دادههای بستری، الگوی مصرف دارو، روند هزینه خدمات و رفتار بیماران، مسیرهای تشدید هزینه را پیشبینی کند. بیمهگر نیز قادر است ریسک پروندهها را قبل از وقوع هزینههای سنگین ارزیابی کند و از طریق سیاستهای هوشمند مدیریت خسارت، جریان هزینه را تنظیم کند. پیوند این فناوری با نظام پرداخت میتواند پرداختهای پویا ایجاد کند طوری که پرداختهایی که به جای ساختار ثابت، بر اساس ریسک واقعی هر بیمار یا هر خدمت تنظیم میشود و وابستگی هزینهها به رفتارهای پیشبینیناپذیر را کمتر میکند.
لکن آیندهپژوهی فقط با روندها ساخته نمیشود و مجموعهای از عدمقطعیتها جهت تحولات را تحتتأثیر قرار میدهد. نوسان سیاستهای تعرفهای، مقاومت یا استقبال بیمارستانها نسبت به الگوهای نوین پرداخت، سطح بلوغ دیجیتال در مراکز درمانی، تغییر بار بیماریها بر اثر تحولات محیطی و اجتماعی، فشار اقتصادی بر خانوادهها و تغییر الگوی مراجعه همگی مسیر آینده را چندگانه میکنند. بیمارستان گاهی ممکن است برای حفظ درآمد، مسیر افزایش خدمات تشخیصی را انتخاب کند. گاهی ممکن است فشار تنظیمگری شرایطی ایجاد کند که بیمارستان برای کنترل هزینه از ارائه برخی خدمات مکمل صرفنظر کند. در سناریویی دیگر ممکن است فناوریهای هوشمند آنچنان نفوذ یابند که رفتار هزینهای بیمارستان تحت نظارت مداوم قرار گیرد و امکان انحراف از مسیر منطقی کاهش یابد. این چندگانگی، تحلیل آینده را دشوار میکند و بیمه درمان تکمیلی را ملزم میسازد رویکردی پویا، منعطف و مبتنیبر تحلیل داده اتخاذ کند. بیمه درمان تکمیلی در این چشمانداز گسترده در جایگاهی قرار میگیرد که علاوه بر دریافتکننده اثر، سازنده محیط پرداخت است. بیمهگر از طریق مدیریت ریسک، رفتارکاوی مصرف خدمات، کنترل اقلام هزینه، مذاکره حرفهای با بیمارستانها، توسعه قراردادهای هوشمند و ادغام اطلاعاتی میتواند ساختار پرداخت را در مسیر پایداری هدایت کند. ادغام اطلاعاتی میان سامانههای بیمارستانی و سامانههای بیمهگر از طریق زیرساختهای تعاملی جریان دادهای مداوم ایجاد میکند که برای کشف الگوهای غیرعادی، مدیریت بار هزینه، کنترل انحرافات تعرفهای و بهبود سرعت ارزیابی خسارت اهمیت بالایی دارد. این یکپارچگی اطلاعاتی امکان ایجاد پروفایل ریسک هر بیمار را فراهم میکند و موجب میشود بیمهگر هزینهها را دقیقتر پیشبینی کرده و قراردادهای خود را هوشمندانهتر تنظیم کند.
اگر نظام پرداخت در آینده در مسیر کیفیتمحوری و دادهمحوری قرار گیرد، خسارت بیمه درمان تکمیلی قابل مهارتر خواهد شد و بیمهگر قادر خواهد بود مدیریت مالی خود را در چارچوبی تحلیلیتر سازماندهی کند. از آن سو اگر الگوهای پرداخت همچنان وابسته به حجم خدمات باشد، هزینهها از کنترل خارج میشود و رشد خسارت به مرحلهای میرسد که پایداری مالی قراردادهای گروهی و انفرادی را تهدید میکند.
لازم به ذکر است تصویری که آیندهپژوهی ارائه میدهد این است که بیمه درمان تکمیلی باید نقش خود را دگرگون کند و از موقعیت یک پرداختکننده منفعل به جایگاه یک کنشگر راهبردی منتقل شود که با داده کار میکند، با بیمارستان گفتوگو میکند، رفتار هزینهای را مدلسازی میکند، سناریوهای پرریسک را تضعیف میکند و مسیرهای پایدار را تقویت میسازد. آینده از آنِ بیمهگری خواهد بود که توانایی هدایت جریان هزینه را دارد و قادر است نظام پرداخت را از درون تغییر دهد. بیمه گر فقط به دنبال کاهش خسارت نیست و در جستجوی بازسازی رابطه بیمارستان و بیمهگر بر مبنای تحلیل، شفافیت، اعتماد و سازگاری است که بتواند بار مالی را متعادل نگه دارد و در عین حال امکان دسترسی پایدار جامعه به خدمات درمانی را تقویت کند.
